Заведующему МБДОУ «Детский сад №1 «Гуси-лебеди» п.Ола»
(наименование учреждения)

Силаевой Ольге Евгеньевне
(Ф.И.О. заведующего)

от:
Ф.И.О.(матери/отца)_____________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии))

Проживающей(его) по адресу
______________________________________________________

Заявление
о зачислении
Прошу зачислить моего(ю) сына(дочь)_____________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата рождения

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
свидетельство о рождении (серия, №, дата выдачи, кем выдано)

проживающего по адресу_______________________________________________________________________________
адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребёнка

в группу_______________________________________________________________________________________________
указать группу посещения образовательного учреждения ребенком, направленность группы

с_______________________________________________________________________________________________________
указать желаемую дату начала посещения образовательного учреждения

Режим пребывания ребёнка_______________________________________________________________________
Полного дня / кратковременного пребывания

Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и
(или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при
наличии)____________________________
Да/нет

Мать__________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
_______________________________________________________________________________________________________
Паспорт (серия и №, кем и когда выдан)
_____________________________________________________________________________________________________________________________ _____

Номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

Отец __________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
________________________________________________________________________________________________________
Паспорт (серия и №, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________________________________________________________________

Номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

Дополнительные сведения о муниципальных образовательных учреждениях, выбранных для приема,
и наличии права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их
семей (при
необходимости)_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Законный представитель_________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________________________________________
Паспорт (серия и №, кем и когда выдан)
_____________________________________________________________________________________________________________________________ _____

Номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

______________________________________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) братьев и (или) сестер ребенка, проживающих в одной с ним
семье и имеющих общее с ним место жительства_____________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________
Дата

_____________
подпись

___________________________
расшифровка подписи

С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности дошкольного
образовательного учреждения, основными образовательными программами и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и
обязанности воспитанников, ознакомлен(а).
____________
_____________
___________________________
Дата
подпись
расшифровка подписи
На основании Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» я,
______________________________________ даю согласие на обработку моих персональных данных
и данных своего несовершеннолетнего ребенка______________________________________________,
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата рождения

С момента зачисления ребёнка в МБДОУ _________________________________________________до
момента выбытия ребёнка из учреждения (сбор, систематизацию, накопление, изменение,
использование, распространение в СМИ, в том числе передачу третьим лицам – Комитету
образования администрации муниципального образования «Ольский городской округ» (передачу
способами, не противоречащими закону РФ.
А именно:
- фамилию, имя, отчество, дату рождения, места жительство, место работы, семейного положения
своего подопечного в целях:
- обеспечения учебно-воспитательного процесса;
- медицинского обслуживания;
- ведения статистики и т.д.
Я проинформирован(а), что МБДОУ __________________________________________________
будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным
способом обработки.
____________
_____________
___________________________
Дата
подпись
расшифровка подписи
Язык обучения моего сына(дочери)_______________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата рождения

выбираю ______________язык, из числа языков народов Российской Федерации, в том числе
________________ язык как родной язык.
____________
Дата

_____________
подпись

___________________________
расшифровка подписи